発熱外来情報送信フォーム

添付が難しい場合は来院時に確認させていただきます

当院を初めてご利用の方と変更がある方のみ入力ください

ご本人様以外で緊急時に連絡の取れる方

確認したらチェックを入れてください。

TEL：0254-21-1171

※すでにお電話で発熱外来受付済みの場合は必要ございません。
※早期に予定数に達した場合、お断りさせていただく場合がございます。

確認したらチェックを入れてください。

※担当看護師からお電話する前の来院はご遠慮ください。
　連絡前にご来院いただいても、順番通りのご案内となります。
　待ち時間が非常に長くなりますので、ご協力お願いいたします。

確認したらチェックを入れてください。

※事情があってお車でのご来院が難しい場合はお電話にてご相談ください。

確認したらチェックを入れてください。

※ご自身、ご同伴者の方で対応が難しい場合には、看護師が対応いたしますのでご相談ください。